Erfarenhet

Brand i vårdboende - spisvakter var urkopplade

En eftermiddag i februari 2025 gick det ett automatiskt brandlarm på ett vårdboende i Motala och när räddningstjänsten anlände konstaterades att det brunnit på en spis i ett boenderum.

Samtidigt som räddningstjänsten var upptagen med den händelsen kom personal från boendet och berättade om ett likadant tillbud i en annan lägenhet på boendet.

Vid kontroll i samtliga lägenheter konstaterades tillbud i ytterligare två lägenheter. Då alla spisar i boenderummen var försedda med spisvakter som borde ha förhindrat att brand startade, uppstod frågetecken kring deras funktion och användning. I väntan på besked om vad som hänt beslutades att samtliga spisar skulle kopplas ifrån helt och att en elektriker skulle tillkallas dagen efter för en första undersökning.
Olycksutredaren Michael Hjelm konstaterar i sin utredning att det inte är något fel på spisvakterna utan bränderna/tillbuden har uppstått genom flera andra samverkande faktorer.

I varje lägenhet finns ett mindre kök/pentry med en spis med två plattor (med vred uppe på hällen) och varje lägenhet har en spisvakt installerad. Varje lägenhet har en egen elcentral och i den finns en separat strömbrytare till spisen, vilket medför att spisen kan göras strömlös utan att andra elektriska installationer i lägenheten påverkas.

I utredningen beskrivs att aktuell spisvakt använder AI-teknik för att reagera snabbt vid farlig situation utan att påverka normal matlagning även om den görs med hög värme.

Värmevakten monteras ovanför spishällen och sensorerna detekterar bland annat värmestrålning, rumstemperatur, ljus och rörelse en gång per sekund. En brytarenhet monteras in i vägguttaget och sedan kopplas spisen in i brytarenheten. Spisvakten och brytaren kommunicerar trådlöst med varandra och om värmevakten blir strömlös och slutar kommunicera med brytarenheten bryter den strömmen till spisen. En backup-funktion finns för att man, om batterierna i värmevakten tar slut, ändå ska kunna laga färdigt maten.

Värmevakten drivs normalt av batterier men i det aktuella boendet hade de kopplats in till vägguttag i köksskåpet ovanför spisen. I samband med utredningen konstaterades att strömkabeln på värmevakterna i de drabbade lägenheterna var utdragna ur vägguttagen.

När värmevakterna kopplades ur medförde det att brytarenheten inte skickade ström till spisen före strömavbrottet.

När strömavbrottet inträffade blev brytarenheten strömlös och efter de fem minuterna som avbrottet varade gick brytarenheten in i sitt backup-läge och levererade ström till spisarna. Eftersom spisvreden var i påslaget läge gick plattorna i gång och antände brännbart material som förvarades på spisarna.

Utredaren har inte kunnat fastställa varför spisvakterna var urkopplade i de aktuella lägenheterna och om det var så i fler lägenheter. I samtal med personal framkom att spisarna sällan användes och att det fanns en tro att spisarna var försedda med timer, vilket inte är fallet.

En trolig förklaring till varför de kopplats ur kan vara att personal trott att man då gjorde spisen strömlös, vilket ansågs göra att man säkerställde att spisarna inte används. Det kan också vara de boende som själva kopplat ur dem.

Utredarens slutsats blir att branden/tillbuden uppstod på grund av följande samverkande faktorer: urkopplade spisvakter, ett strömavbrott strax före larmet, förvaring av brännbart material på spisarna samt påslagna vred.

4 åtgärdsförslag

1. Tydliga rutiner för spisarna och hur spisvakterna ska användas behöver upprättas.
2. Samtlig personal behöver utbildas i rutinerna och ha kunskap om spisvakternas funktion.
3. Information och rutiner kring spisvakterna ska ingå i det systematiska brandskyddsarbetet och kontrolleras vid räddningstjänstens tillsyn.
4. Spisvakten bör installeras som en fast installation som gör att det inte är möjligt att koppla ur den.