Bristande säkerhetsrutiner bakom dödsfall
Det var felaktig användning av kroken som användes under en höghöjdsövning som orsakade den tragiska dödsolyckan på Värends räddningstjänst i Växjö i april.
Det konstateras i en extern utredning av olyckan.
Den 12 april avled en brandman efter ett fall på ett tiotal meter under en övning i slangtornet på brandstationen i Växjö.
Olyckan utreds av flera olika instanser. En extern utredning som bland annat bygger på dokumentation och intervjuer presenterades i början av juni. Den kommer fram till att den direkta orsaken till olyckan var att en storkrok, eller hajkrok, användes på ett felaktigt sätt och släppte under rappellering. Samtidigt användes ingen säkerhetslina som backup, vilket gjorde att fallet inte kunde stoppas.
Olyckan möjliggjordes också av bristande riskbedömning och avsaknad av övnings-PM.
Utredarna bedömer att den samlade bilden visar att olyckan inte enbart var ett enskilt misstag eller ett isolerat tekniskt fel. Den var resultatet av organisatoriska brister som successivt gjorde verksamheten sårbar.
Otydlig styrning, svagt säkerhetsarbete, kompetensförlust, bristande samverkan och personberoende arbetssätt påverkade verksamheten över tid.
Samtidigt ser utredarna att det finns ett starkt engagemang och god kollegial sammanhållning i organisationen, där medarbetare försöker upprätthålla säkerhet och funktion trots organisatoriska brister. Detta verkar dock ha bidragit till att lokala lösningar och informella arbetssätt normaliserats. Det ökar beroendet av enskilda individer i stället för gemensamma rutiner.
”I grunden handlar det om behovet av tydlighet kring vilken operativ förmåga man ska ha, vilket ligger till grund för vilka krav samt vilka utbildnings- och övningsbehov som finns” skriver utredarna.
Utredningen konstaterar att organisationen under en längre tid verkar ha tappat förmåga att fånga upp varningssignaler, omsätta risker i åtgärder, säkra kompetens och erfarenhetsöverföring samt upprätthålla tydliga säkerhetsbarriärer.
Viktiga åtgärder framåt är, menar utredarna, ett mer systematiskt och långsiktigt säkerhetsarbete. Organisationen behöver stärka säkerhetsstyrning, ledarskap och riskhantering samt skapa tydligare rutiner och gemensamma arbetssätt.
Analysen visar också att den akuta hanteringen efter olyckan i flera delar fungerade väl. Larm, HLR och akuta åtgärder genomfördes snabbt samtidigt som verksamheten kunde upprätthålla beredskap. Kollegialt stöd, stöd från andra räddningstjänster och företagshälsovård bidrog till att stödinsatser och återkoppling fungerade relativt väl, menar utredarna.
Kort efter olyckan stoppade skyddsombudet på brandstationen användandet av hajkroken.