Kritisk information nådde inte fram vid dödsbrand

Utredaren konstaterar att räddningspersonal ställs inför svårigheter som kort eller ingen förberedelsetid, behov av mycket snabb insats och att organisationen ofta är unik för varje insats. Samverkan med andra behövs också.

Bland annat dessa faktorer medför att den helt felfria räddningsinsatsen troligtvis aldrig kommer att genomföras, men genom erfarenheter kan räddningstjänsten säkerställa möjlighet till ständiga förbättringar.
Vid den aktuella händelsen startade en brand i en enplansvilla vid tvåtiden på natten. Orsaken har inte kunnat fastställas då hela byggnaden brann ned.

När branden startade befann sig en person med nedsatt rörelseförmåga i byggnaden och hen larmade själv 112 samt berättade att hen inte kunde utrymma självständigt. I samtalet försökte operatören fastställa var personen fanns i byggnaden och meddelade de uppgifterna till larmade styrkor.

Räddningstjänsten larmades till platsen och vid framkomst konstaterades att det var fullt utvecklad brand. Flera fönster slogs sönder och man försökte få kontakt med den drabbade men fick inget svar.
Räddningspersonalen försökte i olika omgångar ta sig runt byggnaden men det var mycket svårt på grund av tät vegetation. Det var också mycket varmt och det brann i takfoten. Räddningspersonalen hade svårigheter att lägga ut slang då det var mycket bråte och växtlighet på tomten.

Livräddningsinsatsen som förbereddes fick avbrytas ganska omgående då man fick problem med att få i gång pumpen på släckbilen och räddningsledaren fick hjälpa till med det i stället för att orientera sig runt byggnaden.

När högre befäl anlände och tog över räddningsledarskapet, överlämnades ingen tydlig order om att det var livräddning som gällde. Däremot framkom att det var svårt att ta sig runt byggnaden.
Vid denna tidpunkt hade SOS-operatören fortfarande kontakt med den drabbade och meddelade detta till befäl på platsen, som dock hade svårt att ta in det eftersom deras bedömning var att ingen kunde vara vid liv inne i byggnaden med en så kraftig brand.

Information om att den drabbade troligen fortfarande var vid liv lämnades inte vidare till övrig personal på brandplatsen.
Cirka 36 minuter efter att den drabbade ringde till 112 fick SOS-operatören inte längre någon kontakt med personen.

Ytterligare cirka 25 minuter senare togs beslut i samråd med Polisen om att ändra inriktning och fokusera på att förhindra brandspridning till omgivande terräng och låta byggnaden brinna ned.

I analysen påpekar utredaren att det är många faktorer som medverkar till att den drabbade omkom trots en tidig varning och larmning.
Dels det faktum att personen inte kunde förflytta sig själv, dels oklarhet kring i vilket rum som hen befann sig, trots att informationen från SOS-operatören var ”på baksidan av huset i rummet med öppet fönster”. Det rådde inte samstämmighet kring vilken sida av huset som var baksida.

Den täta vegetationen försvårade också lokaliseringen och de sönderslagna rutorna påverkade troligen brandförloppet negativt.

Orienteringen och livräddningsinsatsen blev avbruten på grund av problem med vattenförsörjningen. När vattenförsörjningen var i gång hade branden ökat i omfattning vilket omöjliggjorde invändig insats.

Befälen hade svårt att ta till sig att det kunde finnas en person i liv i byggnaden när det brann så mycket, trots att de fick information om det från SOS-operatören. Beslutet att låta byggnaden brinna ned trots att det fanns en kropp som behövde undersökas för att kunna konstatera dödsorsak skapade problem i den efterföljande utredningen.