Utsläpp av ammoniak slutade lyckligt

Utsläppet inträffade trots att arbetet planerats noggrant på plats veckan innan arbetet, med genomgång av både ritningar och anläggningen.

Räddningstjänsten Västra Blekinges utredare Peter Jönsson lämnar i sin utredning en förklaring till olyckan samt ett antal förslag på förbättringar, både till räddningstjänsten och verksamheten.

Verksamheten är en livsmedelsindustri som har expanderat under senare år. Vid det aktuella tillfället planerades för en flytt av två värmebatterier inne i en produktionslokal.

Ett externt kylföretag fick i uppgift att utföra arbetet och var tillsammans med sin un​derentreprenör på plats både på måndagen och torsdagen samma vecka som arbetet skulle genomföras.

I arbetet ingick att kapa anslutningsrör, förlänga rörsystem samt omplacera två takhängda värmebatterier och återansluta dessa.

Vid besöken förevisades bland annat i vilken ventilcentral som avstängning av ammoniaken skulle göras. Arbetet skulle utföras på lördagen då ingen annan verksamhet var igång.

18 personer befann sig under lördagen på anläggningen för underhåll och ombyggnation. Magnetventiler stängdes av med anläggningens styrsystem och när arbetet påbörjades befann sig sju personer i lokalen.

För att vara säkra på att röret som skulle kapas inte innehöll någon ammoniak började man med att borra ett mindre hål i röret. Då började ammoniak strömma ut i lokalen. Personalen i rummet utrymde omgående och begav sig till återsamlingsplatsen.

De tre montörerna tog en annan väg ut och tog sig upp på taket för att kolla att ventilerna var stängda, vilket de var.

Då insåg de att fel ventilcentral stängts av och stängde då ventilerna som tillhörde det aktuella röret.

Räddningstjänsten larmades och när de kom fram söktes lokalen igenom för att säkerställa att inga personer var kvar. Därefter ventilerades ammoniaken ut ur byggnaden och insatsen avslutades då ingen mer ammoniak kunde detekteras i byggnaden.

Utredaren konstaterar att övergripande orsaker till utsläppet bland annat kan vara att det fanns brister i samordningen före och under ombyggnaden.

Säkerhetsrutiner och dokumentation saknades till stor del för samtliga aktörer som var delaktiga i arbetet och trots att arbetet föregicks av noggrann planering inträffade ett utsläpp.

Detta begränsades dock tack vare att magnetventilerna stängts och att entreprenören borrade ett litet hål innan röret kapades helt.

Utredaren skriver också att företaget prioriterar säkerhetsarbetet högt men att det varit en utmaning att i samband med dess expansion bibehålla en hög säkerhetskultur.

När utsläppet ändå inträffade agerade personerna i lokalen på ett adekvat sätt, utrymde, återsamlades på korrekt plats, larmade räddningstjänsten och bistod med information när de anlände till platsen.

Räddningstjänsten fokuserade på att se till att alla verkligen var evakuerade och sedan ventilera ut kvarvarande ammoniak på ett säkert sätt.

Till stöd för arbetet på skadeplats hade de via inre ledning tillgång till beslutsstöd kring ammoniak för tolkning och beslut om riskområde och hantering av risker samt den insatsplan som fanns vid infart till anläggningen. Detta gav goda förutsättningar för en effektiv och säker hantering av händelsen.

Indikeringsutrustning användes för att få bekräftelse på att lokalerna var säkra att gå in i utan skyddsutrustning.

Samverkan mellan räddningstjänsten, verksamheten och entreprenörerna fungerade bra. Tack vare att läget var statiskt när räddningstjänsten kom fram kunde insatsen avslutas relativt snabbt.