Branden i hemmet för vård eller boende (HVB) i Norrtälje utbröt strax efter midnatt 27 augusti 2013. I byggnaden befann sig sju personer. Byggnaden var uppförd 1918 och togs i bruk som HVB-hem 1972. Den bestod av tre plan med boenderum på plan två och tre.


Branden startade på en rökbalkong på plan två. Två av de fyra som bodde på plan två hann sätta sig i säkerhet medan en rusade upp till plan tre för att väcka de tre som bodde där. En av dem kunde ta sig ut via en utvändig trappa. Mannen som sprungit upp för att larma och en person som han väckt blev för ett ögonblick rådvilla. Det var tillräckligt för att branden skulle spärra utrymningstrapporna och båda omkom.


I sin rapport riktar Haverikommissionen kritik mot hela kedjan från tillståndsprövning till tillsyn, utlarmning och räddningsinsatsen.


Tio minuter innan branden larmades räddningstjänsten till ett möjligt drunkningstillbud. Det saknades beredskap för en andra utryckning från brandstationen, något som medförde att insatstiden för livräddning och brandsläckning fördröjdes.


Drunkningstillbudet gällde en berusad tonåring som simmat ut i sjön Erken och enligt Haverikommissionen krävs det inte en insatsstyrka på sex man för att rädda en simmande person i en insjö. Med ett flexiblare arbetssätt hade ett antal av brandmännen kunnat stanna kvar på brandstationen i Norrtälje för beredskap. Det hade gett möjlighet till en första livräddande insats på HVB-hemmet.


Byggnaden saknade bygglov för verksamheten. Inga brand- eller tillsyner enligt LSO upptäckte detta vilket Haverikommissionen ser som en allvarlig brist.


Tillsynsprotokollen kritiseras för att de är så kortfattade att det inte går att dra några slutsatser om vad som kontrollerats. Återkommande brister har inte åtgärdats och trots det har inga förelägganden meddelats.


Verksamhetsutövaren har ansvaret för brandskyddet och får allvarlig kritik. Eftersom det saknades bygglov för verksamheten har det inte gjorts någon grundläggande prövning om brandskyddet är godtagbart. Det har gjorts betydande avsteg även från de byggregler som gällde 1972.


Flera av de boende var medicinerade bland annat med sömnmedel. Trots de speciella svårigheter som psykiskt funktionshindrade har att klara en utrymning fanns ingen personal i byggnaden nattetid.


Varken länsstyrelsen eller räddningstjänsten hade några synpunkter på detta vilket Haverikommissionen kommenterar med att en utebliven reaktion från myndigheterna kan uppfattas som ett godkännande av verksamhetsutövaren.


Enligt Haverikommissionen är det särskilt viktigt att myndigheter sköter sig när det gäller HVB-hem eftersom den boende själv saknar möjligheter att bedöma brandskyddet:


”Dessa förhållanden medför i sin tur att berörda tillstånds- och tillsynsmyndigheter har ett tungt ansvar för att tillståndsprövningen för och tillsynen över HVB-hem bedrivs på ett sätt som säkerställer god kvalitet och säkerhet även när det gäller sådana säkerhetsfaktorer som brandskydd. HVB-hem som inte följer gällande regler eller inte förmår nå upp till den säkerhetsnivå som krävs måste fångas upp så att bristerna kan rättas till i tid.”


MSB rekommenderas att med stöd av länsstyrelserna följer upp hur kommunerna utvecklar sin tillsynsverksamhet.


Skulle det visa sig att information och uppföljning inte är tillräckligt anser Haverikommissionen att MSB bör överväga att på nytt begära hos regeringen att få ge ut föreskrifter om skäligt brandskydd i den här typen av boenden.