Att det gick så illa handlar enligt Aud Sjökvist om att räddningstjänsten med hänsyn till den extrema vädersituationen inte gjorde någon riskbedömning vid utlarmningen. Det handlar också om svårigheter att sammanställa och förmedla en samlad lägesbild. Det gjorde att räddningsinsatsen inledningsvis var underdimensionerad vilket i sin tur ledde till att man aldrig fick grepp om branden utan fick jaga den.

Flera av bristerna innebär att man inte levde upp till eller bröt mot lagar och bestämmelser. Enligt Lagen om skydd mot olyckor (LSO) ska räddningsinsatser påbörjas inom "godtagbar tid och genomföras på ett effektivt sätt". Insatsen vid skogsbranden försenades med omkring 40 minuter, bland annat på grund av att räddningstjänstens GPS inte var uppdaterad.

Insatsen sträckte sig över flera kommuner och genomfördes under de två första dygnen som två separata räddningsinsatser. I det läget ska räddningstjänsterna själva eller länsstyrelsen utse en ledning . Det skedde inte och Aud Sjökvists konstaterar: "att man därmed dels brutit mot bestämmelsen i 3 kap. 16 § LSO, dels inte levt upp till den lagstadgade skyldigheten om samarbete och samordning (1 kap. 6 § LSO)."

Sammanfattningsvis: "Den sammanfattande slutsatsen är således att den inledande räddningsinsatsen varken påbörjades inom godtagbar tid eller genomfördes på ett effektivt sätt. Detta innebär att de räddningstjänster som ansvarade för insatserna i brandens inledande skede inte förmått leva upp till ett av de viktigaste nationella målen i LSO (1 kap. 3 § LSO)."

Länsstyrelsen hade en plan för att ta över ansvaret för räddningstjänsten, men kritiseras för att inte ha övat den vilket kunde ha avslöjat de svaga punkterna.

MSB gjorde tillsyn hos länsstyrelsen i Västmanland så sent som några månader innan branden. Som förbättringsområde ansåg MSB det särskilt angeläget att länsstyrelsen övar övertagande av ansvaret för kommunal räddningstjänst.

Länsstyrelsen ansågs inte uppfylla lagens krav på tillsyn över kommunernas skyldigheter enligt LSO. MSB skriver också att länsstyrelsens tillsynsverksamhet varit mer eller mindre vilande de två senaste åren.

Detta kommenterar utredaren:

"Mot bakgrund av vad som sagts i förarbetena om tillsynens betydelse framstår ambitionsnivån på både MSB:s och Länsstyrelsens i Västmanlands län tillsynsverksamhet inte som särskilt hög; länsstyrelsen hade t.o.m. under de två åren som föregick tillsynsbesöket i början av 2014 låtit sin tillsynsverksamhet vara mer eller mindre vilande. Eftersom tillsynsskyldigheten är lagreglerad framstår detta som synnerligen anmärkningsvärt."

MSB får kritik för att inte ta skogsbränder på tillräckligt stort allvar, att myndigheten i en publikation säger att skogsbrand framförallt medför problem om den på något sätt påverkar samhällsviktig verksamhet.

"Nämnda påståenden innebär i princip per automatik att det inte finns något som hotar glesbefolkade områden och därmed är dessa inte i behov av något skydd i LSO:s mening."

Inte heller skogbolagen undkommer kritik och utredaren anser att det finns skäl att bedöma arbete med skogmaskiner under extrema väderförhållanden som farlig verksamhet. Därför vore det inte orimligt att skogsnäringen vidtar åtgärder motsvarande de som krävs för farliga 2:4-verksamheter. Ungefär det föreslog Klimat och sårbarhetsutredning redan 2007.

Utredaren anser också att bestämmelsen som ger länsstyrelser och kommuner rätt att meddela eldningsförbud med god marginal ger möjlighet att förbjuda vissa arbetsmoment inom skogsbruket vid vissa brandrisknivåer.