Det vittnade flera om vid det fjärde nationella seminariet om olycksundersökningar som hölls i Göteborg i början av november. Syftet med seminariet är att lyfta fram lärandet från olyckor.

Marianne Stålheim– Vi är ganska duktiga på att undersöka och utreda olyckor, men att vidta åtgärder är svårare. Det finns en tendens att det stannar vid utredningen. En del skickar bara in olycksrapporten till oss och sin närmaste chef och tycker det är bra med det, säger Marianne Stålheim, verksamhetsansvarig för lärande från olyckor på MSB.

Orsakerna är flera. Den som utreder har ofta inte kontrollen vad som händer när utredningen lämnats vidare.

– När man har lyckats är det fall där utredaren arbetar med den som har pengarna och man tillsammans gör en tidsplan för åtgärder.

I Stockholmsområdet har flera räddningstjänster ett omfattande system för rapportering och återkoppling. Systemen kräver resurser och alla orkar inte hålla i.

Sten Andersson, processchef på Brandkåren Attunda, berättade att man med hjälp av externa utredare specialstuderat två bränder. Utredningen av en höghusbrand från 2003 utmynnade i 17 förbättringförslag.

En arbetsgrupp tillsattes som lade ner 300-400 timmar på förslagen, men det hela dog ut. Något bättre gick det efter garagebranden från 2006.

– Tre förbättringar genomfördes snart och i dag, tre år senare, har 16 procent av förslagen genomförts. Men det är jättesvårt att sprida lärdomar, säger Sten Andersson.

Ett problem är att utredningar tar för lång tid och därför har man satt tidsgränser. En olycksundersökning får ta sex månader, brandutredning tre månader och ett sakkunnigutlåtande till polisen högst en månad.

Kajsa AskerAtt problemet inte är specifikt för räddningstjänsten avslöjade Kajsa Asker, säkerhetschef för Göteborgs hamn.

– Att utreda och komma med åtgärdsförslag går hyfsat lätt, men införande, information och återkoppling är skitsvårt.

Hamnen har en egen Haverikommission som utreder tio olyckor per år. Tekniska åtgärder är i regel enkla att genomföra men nästan alltid handlar det om att ändra rutiner eller beteenden. I hamnen använder man en rad olika metoder för att nå fram.

– Vi kör utbildningar och har börjat med information via TV-skärmar och det har fungerat bra. I vissa fall har vi instruktioner som måste signeras. Vi har till och med information på insidan av toadörrarna. Där sitter man still en stund och läser.

Efter en dödsolycka lyckades man med enträgna informationsinsatser genomföra trepunktsbälten i lastdragare.

– Det är vi förmodligen enda hamnen i världen som har, säger Kajsa Asker.