Mona PütsepRegeringen gav MSB i uppdrag att redovisa hur erfarenheter tas tillvara i syfte att öka lärandet från inträffade olyckor och kriser. Myndigheten har bland annat tittat närmare på 30 slumpvis utvalda kommuner.

– Vi ser ingen gemensam bild, här finns allt från mycket bra till i stort sett inget arbete alls, säger Mona Pütsep, utvärderare på MSB.

 

I rapporten rekommenderar MSB att politiker ställer tydliga krav och att arbetet sker över förvaltningsgränser. Översynen visar att det är en förutsättning för effektivt lärande och att i förlängningen minska olyckor och tillbud.

– Man behöver veta vad som hänt för att veta vad som ska göras, vilket i och för sig kan låta självklart.

 

Politikerna bör kräva svar på frågor om vilka olyckor och allvarliga händelser som inträffar, var och varför de inträffade och vilka skador de ledde till.

Politikerna bör också se till att beslut tas om arbetsformer och resurser för tvärsektoriellt arbete samt kräva att avvikelser, utredningar, erfarenheter och vidtagna åtgärder offentliggörs, exempelvis i årsredovisningen.

 

När det gäller metoder för att hämta in erfarenheter listas tre väsentliga åtgärder:

  • Ett gemensamt system för rapportering av och hantering av avvikelser och incidenter för alla kommunala verksamheter.
  • Samarbete med landstinget, Trafikverket, MSB, försäkringsbolag med flera för att kunna analysera olycks- och skadedata i kommunen.
  • Riktlinjer för vilka händelser som ska utredas, vilka metoder som ska tillämpas och hur resultaten ska tas tillvara.

– Saknar kommunen egen kompetens för arbetet kan man få stöd i arbetet från de regionala samordnarna för olycksundersökning.

 

Det noteras i rapporten att vård och omsorg ofta är den förvaltning i kommunerna som arbetar bäst med lärandet av olyckor och händelser.
– En förklaring är att där finns lagar som reglerar och en tydlig styrning på nationell nivå.

 

I undersökningen har man också tittat närmare på erfarenheter från några större olyckor och händelser som stormen Gudrun, fågelinfluensan, Göteborgsbranden och en bussolycka i Uppland.

– Flera kommuner har konstaterat att de lärde mycket av Gudrun.

 

Länsstyrelser efterlyser en databas där olyckor, samt erfarenheter och lärdomar från dem kan samlas. MSB håller med om att det är något att sträva efter.

 

En av de nationella myndigheter som jobbar mycket med erfarenheter och lärande och har lagt ribban högt för att minska antalet olyckor är Trafikverket.

– De har gått igenom alla dödsolyckor från 2010 granskat allt som påverkat olyckorna och vad som kan ändras. Trafikverkets analysgrupp har konstaterat att målet att minska antalet döda i trafiken ner till 220 per år 2020 inte längre är nog utmanande, de når det ändå, och har ändrat målet till högst 133 döda. Trafikverket inte bara pratar, de gör jobbet, säger Pütsep.