Branden inträffade på kvällen 25 juli förra året och främsta orsaken till den katastrofala utgången är att dörren lämnades öppen när de boende flydde ur brandlägenheten. Brandrök fyllde trapphuset och en mamma, som befunnit sig hos en granne, rusade in för att rädda sina barn. Deras lägenhet låg tre våningar över brandlägenheten och kvinnan och de sex barnen tog sig bara ett par våningar ner innan de förlorade medvetandet i den täta röken.

De påträffades av rökdykare, men trots intensiva återupplivniningsförsök gick deras liv inte att rädda.

Ingen av de inblandade i räddningsarbetet undgår kritik för insatsen. Haverikommissionen konstaterar brister hos såväl räddningstjänst som polis, ambulanssjukvård och fastighetsägaren Familjebostäder.

 

Familjebostäder hade inte åtgärdat rökluckan som saknade vajer. När räddningstjänsten anlände kunde man inte ventilera ut rökgaserna i trapphuset; polisens samordnade inte informationen; räddningstjänsten kunde kanske fått ut offren lite tidigare med en bättre organiserad insats och sjukvården behandlade inte de skadade med den specialmedicin som fanns tillgänglig.

Genom enbart hjärt-lungräddning lyckades man få livstecken från tre av de skadade och enligt Haverikommissionen indikerar det att några av dem kunde varit möjliga att rädda om de kunnat bäras ut och fått rätt behandling direkt.

Rökgasluckorna är avsedda för räddningstjänsten insats, men enligt Haverikommissionen borde inte en glömd dörr kunna få så katastrofala konsekvenser.

 

Haverikommissionen rekommenderar Boverket att undersöka system med dörrstängare och automatisk brandgasventilering av trapphus i flerfamiljshus.

MSB rekommenderas vidta åtgärder så att räddningstjänsten utvecklar sin förmåga att på snabbaste sätt få upp rökgasluckorna. MSB ska också se till att larmrutiner förbättras och att räddningstjänsten blir bättre på att skapa en lägesbild på stora olycksplatser.

Enligt MSB visar utredningen att det även brister i allmänhetens kunskaper.

– Kunskaper om hur man ska bete sig vid brand, utrymma eller stanna kvar i lägenheten, kan vara livsviktiga, och det har vi tagit fasta på i den nationella strategin, säger Anders Lundberg, MSB.

Myndigheterna har ett halvår på sig att svara.

– MSB kommer fortsätta arbetet med att utveckla och stödja kommunernas förmåga till samverkan och effektivt arbete på en skadeplats, säger Håkan Axelsson, enhetschef på MSB.

 

Boverket vill ogärna ställa generella krav som leder till kostnadsökningar. Krav på automatisk öppning av rökgasluckor skulle antagligen bli för dyrt. Ställs det krav på dörrstängare måste det troligtvis också ställas krav på dörröppnare, med hänsyn till tillgänglighet i bostäder.

– Det är snarare så att man skulle behöva titta mycket mer på hur fastighetsägarna efterlever sin underhållsskyldighet. Vi är mitt uppe i hanteringen av remissvaren på revideringen av byggreglerna och kommer att ha med oss Haverikommissionens rekommendationer i det arbetet, säger Staffan Abrahamsson.