Den här webbplatsen använder cookies för att ge dig en så bra upplevelse som möjligt. Genom att klicka på "Jag förstår" samtycker du till att cookies används. Jag förstår, stäng

Fler enkla utredningar ger fler lärdomar

Genomföra snabba, säkra och effektiva insatser är viktigt.
Genomföra snabba och effektiva olycksutredningar, är sannolikt också viktigt.

Publicerad: 2018-03-09

Att med förhållandevis lite arbetstid, ändå fånga en stor mängd erfarenheter och lärdomar syns klokt.

Små enkla olycksundersökningar, som kompletterar dagens händelserapport efter avslutad insats är kanske en möjlig väg. Eller i vart fall ett bra mellanting mellan just händelserapport och en större fördjupad olycksundersökning.

Inkommande olycksutredningar från svensk räddningstjänst utgör basen för kommande artiklar i Tjugofyra7 inom erfarenhetsområdet.

Genom åren har många olycksutredningar lästs och det är ibland svårt att välja ut vilka utredningar som ger en värdefull lärdom och samtidigt lämpar sig bra för nationell spridning.

Förutsättningarna att genomföra olycksutredningar skiljer sig dessutom rejält runtom i landet.

En del räddningstjänster har utsedda utredare och andra inte. En del har välutbildade utredare och andra inte.

En del genomför utredningar med tydliga mål och syften och därtill tydligt fångade erfarenheter. Andra har mer luddiga mål och syften med sina utredningar och därmed också mindre tydliga erfarenheter.

Det är därför extra intressant att notera att den senaste tiden har inkommit ett relativt stort antal olycksutredningar av lite enklare karaktär, bland annat från Storstockholms brandförsvar där de kallas "kompletterande händelserapport" med ett fokus på lärdomar och rekommendationer.

Faktum är att en snarlik modell finns i Räddningstjänsten Syd, vilken där kallas "förundersökning". Även andra räddningstjänster har av och till skickat in mindre och korta olycksutredningar av olika slag.

Det finns en del som tyder på att en stor andel av själva lärdomarna från en olycka går att fånga utan en stor, tidsödande och fördjupad olycksutredning.

Stora och fördjupade olycksutredningarna kan med fördel göras på de olyckor, som bedöms vara särskilt viktiga att gå till botten med.

Mindre olycksutredning av modell kompletterande händelserapport eller förundersökning, utgör sannolikt ett allt viktigare inslag i ett framtida lärande. Vi fångar kanske tillräckligt mycket "good enough"?

I en allt mer slimmad verksamhet, behöver vi alla fundera över var och i vilken omfattning vi lägger våra resurser.

Att göra fler kortare utredningar är sannolikt en möjlig väg framöver. Att mer tydligt värdera när en större fördjupad olycksutredning verkligen skall göras, blir allt mer viktigt.

Att efter den ordinarie händelserapporten börja med en kompletterande händelserapport, förundersökning, olycksutredning light eller vad vi nu vill kalla den, bedöms därför vara intressant.

Som brand- och olycksutredare brinner jag för erfarenheter och lärdomar. Jag tror att det tillsammans med forskning är det bästa sättet att möta framtiden.

Vi rör oss alla i en allt snabbare och mer komplex värld med allt mer komplexa olyckor och dessutom nya typer av risker. Detta kräver ständig utveckling, vilket många gånger sker genom en bra uppföljning i olycksutredningar av olika slag.

Att fler utredningar görs på fler händelser liksom att fler räddningstjänster förmår att göra olycksutredningar, är därför i det närmaste helt avgörande.

Att då göra utredningar som är något mindre i omfattning, möjliggör sannolikt för fler räddningstjänster att utreda olyckor på ett bra sätt.

 

Olycksundersökning – Mattias tipsar

Alla räddningsinsatser ska undersökas, inte enbart bränder, även om bränder många gånger är centralt i räddningstjänstens arbete.

Kravet åligger egentligen kommunen, vilket i praktiken många gånger blir räddningstjänsten.

Följande områden ska alltid följas upp i skälig omfattning:

  • Olycksorsak
  • Olycksförlopp
  • Räddningsinsats

Att beakta exempelvis en brand utifrån brandorsak, byggnadstekniskt brandskydd, organisatoriskt brandskydd samt genomförd räddningsinsats är en förutsättning för att vi ska kunna utveckla ett säkrare och tryggare samhälle i framtiden.

Följande bör då undersökas:

  • Fungerade det byggnadstekniska brandskyddet?
  • Fanns det något som bidrog till det snabba brandförloppet?
  • Varför spred sig röken på detta sätt?
  • Varför utrymde personerna på detta sätt?
  • Genomfördes räddningstjänsten insats i linje med hur det byggnadstekniska brandskyddet var utformat?
Mattias Sjöström

FAKTA/LAGEN

Lag om skydd mot olyckor (LSO), 3 kap, 10§
När en räddningsinsats är avslutad skall kommunen se till att olyckan undersöks för att i skälig omfattning klarlägga orsakerna till olyckan, olycksförloppet och hur insatsen har genomförts.

blog comments powered by Disqus
Om tidningen

Tjugofyra7 bevakar utvecklingen inom Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps ansvarsområden och ska stimulera till debatt i dessa frågor. Enbart Ledaren är att betrakta som MSBs officiella linje.

Kontakt
Redaktionen